Bir iş kazası olduğunda ilk yaptığımız şey genellikle bir neden aramak oluyor. İşveren gerekli önlemi aldı mı? Çalışan kurallara uydu mu? Denetim yapıldı mı?
Bunların hepsi sorulması gereken sorular. Ama 22 yıldır maden sahalarında çalışan bir mühendis olarak şunu söyleyebilirim: İş kazaları çoğu zaman tek bir sorunun yanıtıyla açıklanabilecek kadar basit değildir. Maden sahasında toprağa baktığınızda yalnızca kaya, pasa veya cevher görmezsiniz. Şevdeki bir çatlak, zemindeki hareket, suyun oluşturduğu değişim ya da yıllar önce alınmış bir kararın bugünkü sonucu karşınıza çıkabilir.
Toprak geçmişi unutmaz. İş kazalarının da buna benzer bir geçmişi vardır. İşverenin sorumluluğu açık ama hikâye burada bitmiyor.
HATA KAZAYA DÖNÜŞMEDEN…
Güvenli çalışma ortamının oluşturulması, risklerin değerlendirilmesi, gerekli ekipmanın sağlanması ve çalışanların eğitilmesi işverenin temel sorumluluğudur. Ancak bazen çalışan aldığı eğitime karşın bildiği kuralı uygulamaz. Bazen üretim baskısı güvenliğin önüne geçer. Bazen sahadaki bir uyarı dikkate alınmaz. Bazen de yıllardır tekrarlanan yanlış bir uygulama normal kabul edilmeye başlanır.
Burada “Bu kaza yaşanana kadar sahada neler oldu” sorusu sorulmalıdır. Asıl tehlike, yanlış davranışın zamanla normalleşmesidir. Çalışanın kurala uymaması elbette sorgulanmalıdır. Ama neden uymadığı da sorulmalıdır. Çünkü güvenli bir sistemin amacı, insanın hata yapabileceğini kabul ederek o hatanın kazaya dönüşmesini engelleyecek bariyerleri kurmaktır.
Bir kazadan sonra işverenin aldığı önlemleri, çalışanın davranışını, mühendislerin ve iş güvenliği profesyonellerinin uyarılarını, üretim baskısını ve denetimin etkinliğini birlikte değerlendirmek gerekir.
Kazanın görünen nedeni tek bir insan hatası olabilir. Fakat o hatanın arkasında yetersiz eğitim, zayıf denetim, ertelenmiş bakım, dikkate alınmayan uyarılar veya zaman içinde zayıflayan güvenlik bariyerleri bulunabilir.
TEHLİKEYİ FARK ETMEK
Güvenlik ortak bir çalışma alanıdır. Çalışanın sorumluluğundan söz etmek işvereni aklamak anlamına gelmez. İşveren güvenli koşulları oluşturur. Çalışan kurallara uyar ve riskleri bildirir. Mühendisler ve iş güvenliği profesyonelleri riskleri değerlendirir ve gerekli uyarıları yapar. Devlet sistemi denetler. Bu halkalardan biri zayıfladığında risk büyür.
Üstelik güvenlik kültürü işe girilen gün başlamamalıdır. Mesleki eğitimde yalnızca bir makinenin nasıl çalıştırılacağını değil, hangi durumda durdurulması gerektiğini de öğretmek gerekir. Tehlikeyi fark etmek ve gerektiğinde “Durun” diyebilmek de mesleki yeterliliğin bir parçasıdır.
Aynı durum denetim için de geçerlidir. Eğitim kayıtları eksiksiz, risk değerlendirmeleri hazırlanmış, talimatlar imzalanmış olabilir. Ama sahada aynı tehlikeli davranış sürüyorsa, kâğıt üzerindeki sistemle gerçek yaşam arasında bir boşluk var demektir.
Denetimin amacı da yalnızca eksik bulmak veya ceza vermek olmamalıdır. Asıl mesele, güvenli olmayan çalışma biçimini kaza olmadan önce görebilmek ve değiştirebilmektir. Çünkü kazadan sonra yapılan en ayrıntılı inceleme bile, zamanında fark edilip ortadan kaldırılabilecek bir riskin yerini tutmaz.
Devletin denetim mekanizması ne kadar güçlü olursa olsun, işyerindeki güvenlik kültürünün yerini tamamen tutamaz. Aynı şekilde işyerindeki güvenlik kültürü de etkili bir kamu denetiminin yerine geçmez. Birbirini tamamlayan bir sistem gerekir.
TOPRAK UNUTMUYOR
Maden sahasında bir şevin neden hareket ettiğini anlamak için yalnızca o güne bakamazsınız. Önceki çatlaklara, yağışlara, su hareketlerine, yapılan kazılara ve geçmişte alınan kararlara bakarsınız.
İş kazalarında da durum farklı değildir. Bir uyarı dikkate alınmamıştır. Bir bakım ertelenmiştir. Bir prosedür “bu seferlik” esnetilmiştir. Bir tehlikeli davranış zamanla normalleşmiştir.
Sonra bir gün kaza olur. Ve herkes o güne bakar. Oysa belki de kaza o gün başlamamıştır. Haftalar önce, aylar önce, belki de ilk kuralın “bu seferlik” esnetildiği gün başlamıştır.
Bu yüzden bir kazadan sonra sorulması gereken en önemli sorulardan biri şudur: Bu kazaya gelene kadar neler birikti? Toprak belleğini kaybetmez. Biz de iş kazalarının belleğini yitirmemeliyiz.
İş kazasının görünmeyen ortaklarını görmek, güvenliğin en zor ama en gerekli adımlarından biridir.
MEHMET ALTINKAYNAK
MADEN MÜHENDİSİ, ŞANTİYE TEKNİK YÖNETİCİSİ, DAİMİ NEZARETÇİ
